血液透析（hemodialysis，HD）

简称血透，主要替代肾脏对溶质（主要是小分子溶质）和液体的清除功能，其利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。溶质清除主要依靠弥散，即溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动。溶质清除的另一种方式是对流，即依膜两侧压力梯度，水分和小于膜截留的溶质从压力高侧向压力低侧移动。在普通血透中弥散起主要作用，血液滤过时对流起重要作用。

哪些病人需要血透？

急性肾损伤和慢性肾衰竭应适时开始血液透析治疗。血液透析还可用于急性药物或毒物中毒，药物或毒素分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表观溶积小、蛋白结合率低、游离浓度高者（如乙醇、水杨酸类药物等）尤其适合血液透析治疗。此外，血液透析还可应用于难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，严重水、电解质、酸碱紊乱等。

病人一旦确诊需要血液透析治疗，该做好哪些准备工作呢？

血液透析前病人需要建立一个可靠的血管通路，血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量，我国血管专家共识推荐，应该首选自体动静脉内瘘，当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘，中心静脉导管应作为最后的选择。透析前，将病人带至血透室候诊间，进行疫情防控内容查看（健康码、健康行程码以及核酸是否检测），首次透析的患者应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标监测以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。血透知情同意书的签字，护士的健康宣教均会在透析前进行落实。

透析治疗过程

一般是4个时，每周3次，保证每周12小时的透析时间，诱导透析期内为避免失衡综合征，建议适当调高患者每周频率，根据患者的残肾功能，可采取开始透析的第一周3-5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周3次透析。首次透析的患者医生会根据病人的具体情况和临床症状制定透析处方、抗凝方案。

血透通路的维护和保养

血透通路分为内瘘和中心静脉导管。内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。手术后适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻水肿；每3日换药1次，10-14日拆线，注意包扎敷料时不加压力；注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压；术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验；手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带；术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。促使内瘘尽快“成熟”的方法是，在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每日用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5分钟；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2分钟，每日儿可重复10-20次。内瘘成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺，若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量小于600ml/min，透析血流量不足，则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。中心静脉置管是建立血透通路最简便快捷的方法，常用的插管部位有锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉，分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管），或无涤纶套导管（或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（或称长期导管）。中心静脉置管主要存在静脉狭窄、血栓形成、感染、插管脱出、重复循环等并发症，临床上特别要注意预防导管感染，插管时严格无菌操作，坚持每日护理导管；透析时正确操作。为防止插管脱出，患者应适当限制活动，每日换药、封管，以及透析时要注意观察缝线是否断裂，插管位置是否正常。

透析间期水分和体重的控制

透析间期水分和体重的控制，是减少透析患者心血管事件的重要原因。透析间期容量负荷易导致患者高血压、心力衰竭，同时导致血液透析治疗时单位时间脱水量增加，易引起透析过程中低血压、心律失常、透析不充分等，长期容量超负荷是血液透析患者死亡的独立危险因素。容量超负荷和营养不良相互关联和影响，形成恶性循环。容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量。所有患者应坚持限盐饮食（每日摄入1500-2000mg钠）。避免透析间期体重增加过多（理想情况为＜2-3L），以限制透析时超滤量。准确评估干体重，防止过量超滤。在数日到数周调整目标体重，每次透析增加0.5L超滤量逐渐降低体重，若不能耐受，尝试每次透析增加0.2L超滤量。难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。

透析患者的饮食注意事项

透析治疗主要有两种方法：即血液透析和腹膜透析。两者作用均为清除体内代谢产生的毒性物质。但透析治疗的同时，也增加了组织蛋白和体内营养物质的消耗，透析病人的膳食应根据透析种类、透析次数、透析时间长短和病人病情程度及本人身体条件等因素来设法维持病人营养需要，并补充被消耗的营养成分。营养治疗原则：1.能量摄入充足：充足的热量可避免蛋白质作为热能分解，避免更多的代谢产物引起病情加剧。一般透析病人能量＝30-35千卡×标准体重，标准体重＝身高（cm）-105；2.蛋白质：透析后蛋白质需要量大大增加，血透病人每日1.2g/kg，并保证优质蛋白质占总蛋白的2/3以上。优质蛋白主要是指肉、蛋、奶、鱼类等动物性食物。3.脂肪：不超过总能量的30%,其中饱和脂肪酸应少于10%，胆固醇不超过300mg/d。4.水、钠、钾的摄入：1.尿量＞1500ml/d；钠和钾无严格限制。2.无尿时：血透者钠限于1-2g/d，水限于1000ml/d，钾限于2000mg/d。4.钙和磷的摄入：透析病人常出现负钙平衡、缺钙，且维生素D缺乏，故透析病人每日摄入量1000-1200mg，除膳食中的钙以外还须补充钙制剂及维生素D。血磷升高还会降低钙水平，建议磷摄入量为每天800-1000mg；5.铁的补充：透析病人常存在不同程度的贫血。血透病人应常规补铁，除用铁剂外，膳食中应注意，用铁制炊具烹饪，选富含铁的食物，补充维生素C，纠正偏食、挑食的不良习惯。6.维生素的补充：按推荐标准补充相应的维生素。维生素在新鲜蔬菜、水果中较多。