为建立健全医院的医疗质量管理体系，保障医疗安全，提高医疗品质，3月15日下午，我院召开安全（不良）事件根本原因分析（RCA）专题工作会议，陈礼平副院长、不良事件管理相关职能科负责人参加会议。

会上，质管处刘磊副处长对安全（不良）事件信息化上报系统流程进行了详细讲解和操作演示，陈礼平副院长对安全（不良）事件的RCA管理进行了培训，强调保障患者安全是医院管理的根本，品质化建设是医院的发展方向。收集不良事件信息，及时发现医疗安全隐患，及时干预、处理并加以改进，是医院实施风险管理的重要内容。通过信息化体系提高管理效率以及不良事件的上报率，减少漏报率。各个部门对上报的不良事件要进行分析，不断调整和完善管理系统。

会上，RCA工作小组对近期发生的一起安全（不良）事件进行了现场还原，同时根据事件发生的各个环节提出了一系列的问题，并进行了讨论及根本原因分析，系统改进意见及措施由各相关责任职能科会后进行落实。

陈礼平副院长强调，RCA是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。通过RCA分析得出根因，积极采取切实可行的整改措施。对于管理者而言，RCA是一项发现缺陷、避免类似错误再发生、提升医疗质量的重要管理工具，目前，RCA工作在我院处于初级阶段，希望小组成员们本着“打破砂锅问到底”、“亡羊补牢，犹未为晚”的心态，利用RCA思维解决日常医院工作中的各类问题。