目前我国糖尿病的发病率高达12.4%，且有逐年递增趋势，如何实现患者的长期规范管理成为公共卫生重要课题。在此背景下，白云中心与丽水市中医院内分泌代谢科组成以糖尿病为专病的“全专融合型家庭医生团队”，并开展了“糖尿病专病门诊”，定期组织专科医生坐诊，充分发挥全专融合的慢病共管模式，有效弥补专科医疗和基层医疗的双重短板，同时整合各自优势，使患者在家门口即可享受“三甲医院+社区”的全程照护，实现了“急病在专科、慢病回社区、管理在全程”的防控目标。并在前期的联合义诊、专家坐诊、科普患教等形式下，对辖区患者的慢病管理取得了一定成效，得到广大患者的好评。

（注：全专融合是指通过专科医疗与全科医疗的深度协作，专科医生提供技术支撑与疑难诊疗，全科医生负责长期随访与健康管理，双方通过信息共享、双向转诊等机制实现无缝衔接，整合优质医疗资源，构建上下联动、分工明确的一体化服务体系。）

同时社区中心积极响应国家体重管理年的号召及结合当下社会需求，开设了“体重管理门诊”，并依托丽水市中医院MMC中心开展社区MMC（1+X）模式，进行以糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、高尿酸血症等疾病的信息化建设，更好地推动代谢性疾病的规范化诊疗和慢病管理。

案例一：67岁的李阿姨是莲都区白云街道社区卫生服务中心（以下简称白云中心）家庭医生签约管理下的一名“老糖友”，有十几年的糖尿病病史，长期血糖数值居高不下，李阿姨的血糖管理问题一直是家庭签约叶医生心中的一块大石头。1月前，李阿姨在白云中心复诊时测随机血糖又高达20mmol/L，为帮助李阿姨血糖得到有效控制，叶医生根据中心“专科-全科”特色家医签约服务机制，联系了丽水市中医院内分泌代谢科团队负责人孙霞主任。在了解病情后，孙主任为李阿姨安排了住院治疗，经过综合评估后对李阿姨开展了个体化的中西医结合干预治疗，使其血糖及并发症得到了及时有效管理。李阿姨出院后的1个月，“糖尿病全专融合型家庭医生团队”对李阿姨进行家庭随访，期间孙主任和叶医生还给李阿姨进行了心肺查体、视力和糖尿病相关并发症的评估，以及血糖、血压的检测，并叮嘱李阿姨要多注意饮食、吃动结合，要养成健康的生活方式，定期复诊复查。提及诊疗过程，李阿姨笑着说道：“现在看病太方便了，大医院的专家都来社区了，我出院后复诊配药都是直接去社区看，过个马路就到，不用跑来跑去，太感谢你们了”。李阿姨的肯定，正是白云中心“专科-全科”特色家医签约服务新模式的成效体现，也是“糖尿病全专融合型家庭医生团队”工作的一个缩影。

案例二：家住接官亭的陈伯伯有十几年糖尿病病史，同时也是白云中心管辖区域内的居民，3年前在丽水市中医院内分泌代谢科就诊时确诊了2型糖尿病性肾病、周围血管病变、周围神经病变，长期夜尿次数多，导致睡眠差，经过孙霞主任团队的综合评估后针对性对老陈开展了以中西医结合干预糖尿病相关并发症的治疗，这几年陈伯伯的血糖及蛋白尿都得到了有效控制，血肌酐也一直维持在正常范围。 陈伯伯虽然每年都会定期去住院调理，但出院后疾病的长期管理一直是孙主任关心的问题，自2024年开始丽水市中医院作为白云街道社区卫生服务中心的医联体单位后，陈伯伯的慢病院外管理问题都在“糖尿病全专融合型家庭医生团队”中得到解决。 

未来，在全专融合的模式下，丽水市中医院内分泌代谢科与白云街道社区卫生服务中心将继续持续深化医疗资源整合，充分发挥全科与专科协同优势，为辖区居民提供更精准、更便捷、更温暖的健康服务，为他们的生命健康保驾护航。